Bienvenue dans le suivi de plaie super panseur 🦸🏽 Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire. - Étape 1 sur 5Nom et prénom du patient *Date du naissance du patient *JJ12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nom de l'infirmier(e) *Numéro de téléphone de l'infirmier(e)Adresse email du rédacteur du rapport *Pour recevoir une copie du bilan initialDate du compte-rendu *SuivantEvaluation globale du patientComorbidités et/ou antécédentsDiabéteInsuffisance veineuseChirurgie (veineuse/amputation)Tumeur maligneInsuffisance cardiaqueThrombose veineuse profondeAutreSi autre, précisez :Facteurs de risqueSurcharge pondérale (IMC > 30)DénutritionAlcoolTabacAnémieThrombose veineuse profondeAutreSi autre, précisez :Allergies connuesTraitements concomittantsSuivantEvaluation de la plaieType de plaie *Ulcère de jambeUlcère du pied diabétiqueEscarrePlaie chirurgicaleDermabrasionDéchirure cutanéeBrûlurePlaie traumatiquePlaie cancéreuseFistule digestiveKyste pilonidalAutreAncienneté de la plaie *1 semaine2 semaines1 mois3 mois6 moisentre 6 mois et 1 an> 1 anLocalisation de la plaie *Ex: Plaie au niveau de l'orteil du pied droitLongueur de la plaie(en cm)Largeur de la plaie(en cm)Profondeur de la plaie (en cm)Récidive *OuiNonExposition tendineuse *OuiNonOedème *OuiNonContact osseux *OuiNonFistule *OuiNonSuivant Evaluation des berges de la plaie *SainesNécrotiquesHyperkératosiquesIrrégulièresInflammatoiresRégulièresSurélevéesAtones Evaluation de la peau périlésionnelle *SaineMacérationHyperkératoseInflammatoireEczéma de contactOedémateusePhlyctèneSècheEvaluation colorielleAttribuer un pourcentage à chaque catégorie. Le total doit être égal à 100%.Fibrine (Jaune) *0%5%10%15%20%25%30%35%40%50%55%60%65%70%75%80%85%90%95%100%Bourgeonnement (Rouge) *0%5%10%15%20%25%30%35%40%50%55%60%65%70%75%80%85%90%95%100%Epidermisation (Rose) *0%5%10%15%20%25%30%35%40%50%55%60%65%70%75%80%85%90%95%100%Nécrose (Noir) *0%5%10%15%20%25%30%35%40%50%55%60%65%70%75%80%85%90%95%100%Evaluation de la douleurAvant les soins 10 étant le niveau max. de douleur Pendant les soins 10 étant le niveau max. de douleur Après les soins 10 étant le niveau max. de douleur Evaluation niveau/qualité des exsudatsNiveau d'abondance de l'exsudat 0= Aucun 5 = Abondant Qualité *Aucun exsudatSéreuxClairSanguinPurulent Evaluation signe d'infection *Aucun signe d'infectionRougeurChaleurDouleurOedèmeHyperthermieOdeurAugmentation de l'exsudatErythèmeLymphangiteHyperleucocytose/CRP élevéePhoto de la plaie n°1 * Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Photo de la plaie n°2 Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Photo de la plaie n°3 Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. SuivantProtocole et projets de soinsNettoyageAu savonAntiseptiqueAutreSi autre, précisez :Utilisation d'analgésie locale *OuiNonUtilisation d'une contention *OuiNonSi oui, laquelle :Pansements utilisésPansement primairePansement secondaireFixationFréquence de réfection du pansement Mesures associéesDéchargeBande de contentionChaussettes / Bande de compressionVêtement de compression Autres La plaie a t-elle été évaluée par un médecin vasculaire ? *OuiNonLe patient bénéficie-t-il du vaccin antitétanique ? *OuiNonBénéficiez-vous du consentement du patient dans le cadre du droit à l'image ? *OuiNonLe consentement du patient est obligatoire. Il peut être fait de manière orale ou écrite. Vous pouvez utiliser notre formulaire si besoin. https://www.superpanseur.org/wp-content/uploads/2023/01/Autorisation-dutilisation-dimage-by-Super-Panseur.pdfCommentaireEnvoyer
