Bienvenue dans le suivi de plaie super panseur 🦸🏽 Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire. - Étape 1 sur 5Prénom du patient *Nom du patient *Date du naissance du patient *Nom de l'infirmier(e) *Numéro de téléphone de l'infirmier(e)Adresse email du rédacteur du rapport *Pour recevoir un copie du rapportDate du compte-rendu *SuivantEvaluation globale du patientComorbidités et/ou antécédentsDiabéteInsuffisance veineuseChirurgie (veineuse/amputation)Tumeur maligneInsuffisance cardiaqueThrombose veineuse profondeAutreSi autre, précisezFacteurs de risqueDiabéte (IMC > 30)DénutritionAlcoolTabacAnémieThrombose veineuse profondeAutreSi autre, précisez (copier)Ex: Ulcère de jambe, escarre,, brûlure, plaie traumatique...Allergies connuesTraitements concomittantsSuivantEvaluation de la plaieType de plaie *Ex: Ulcère de jambe, escarre,, brûlure, plaie traumatique...Ancienneté de la plaie *3 jours, 2 semaines, 1 mois, 6 mois, 1 an...Localisation de la plaie *Ex: Plaie au niveau de l'orteil du pied droitLongueur de la plaie *(en cm)Largeur de la plaie *(en cm)Profondeur de la plaie * (en cm)Récidive *OuiNonExposition tendineuse *OuiNonOedème *OuiNonContact osseux *OuiNonFistule *OuiNonPertuis *OuiNonSuivantEvaluation de la douleurDe fond 5 étant le niveau max. de douleur Lors de la mobilisation 5 étant le niveau max. de douleur Limitée au soin 5 étant le niveau max. de douleur Evaluation des berges de la plaie *SainesNécrotiquesHyperkératosiquesIrrégulièresInflammatoiresRégulièresSurélevéesAtonesAutreSi autre, précisez : Evaluation de la peau périlésionnelle *SainesMacérationHyperkératoseInflammatoireEczéma de contactOedémateusePhlytèneSècheErythèmateuseAutreSi autre, précisez : (copier)Evaluation niveau/qualité des exsudatsNiveau d'abondance de l'exsudat 0= Aucun 5 = Abondant Qualité *Aucun exsudatSéreuxClairSanguinPurulent Evaluation signe d'infection *Aucun signe d'infectionRougeurChaleurDouleurOedèmeHyperthermieOdeurAugmentation de l'exsudatErythèmeLymphangiteHyperleucocytose/CRP élevéePhotos de la plaie * Cliquez ou déplacez des fichiers dans cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 10 fichiers. SuivantProtocole et projets de soins Gestes réalisées *AucunDétersion mécaniqueDétersion chimiqueAutreSi autre, précisez :Pansements utilisésPansement primaire ?Pansement secondaire ?Fixation ?Fréquence de réfection du pansementMesures associées DéchargeBande de contentionChaussettes / Bande de compressionVêtement de compression Avis d'experts La plaie a t-elle été évaluée par un médecin vasculaire ? *OuiNon Souhaitez-vous qu'un conseiller, expert en plaies et cicatrisation, vous appelle ? *OuiNonCommentaireTéléphoneEnvoyer
